La reproduction sociale de santé. Inégalités de santé : responsabilités individuelle ou destinée soc

Résumé : Manger cinq fruits et légumes par jour, surveiller son poids, ne pas fumer, faire de l'exercice physique, ne pas abuser de l?alcool, contrôler sa sexualité pour éviter le Sida et autres maladies sexuellement transmissibles, prendre garde aux addictions, lutter contre le cancer, le diabète, les accidents de la route : telles sont quelques-unes des injonctions qui envahissent au quotidien nos vies privées. La définition des conduites à risques est aujourd?hui configurée par les experts de la santé publique à partir d?une rhétorique du contrôle et du gouvernement des corps dans nos sociétés modernes. Le citoyen, le patient, voit son espace de vie même le plus intime largement codifié ou normé par ces diverses incantations de la politique de prévention au moment même ou la loi (texte du 4 mars 2002 sur la " démocratie sanitaire ") veut faire du citoyen et du malade un acteur autonome, responsable, capable de bien gérer son " capital santé " (homo medicus). Le tout dans le contexte culturel d?une modernité où s?ancre la recherche de la santé parfaite et de la culture du corps. L?enjeu de cet essai est d?élargir le débat qui se développe en santé publique à la lumière des sciences sociales. Plusieurs courants se dégagent : - d?un côté, la santé publique responsable de la mise sur pied des programmes de prévention de la maladie et de la promotion de la santé est systématiquement analysée par les sciences sociales et humaines durant les vingt dernières années en tant qu?entreprise normative dédiée à l?acculturation des masses aux valeurs promises par l?idéologie " sanitariste " (de l?hygiénisme à la médecine totalitaire). - d?un autre côté, on peut envisager d?élargir le programme de recherche en sciences sociales de la santé publique pour intégrer des questions qui postulent certaines contributions positives de la santé publique comme, par exemple, la promotion de valeurs nouvelles dans les sociétés à la recherche de repères, l?affranchissement face au destin sanitaire ou la promotion d?une nouvelle responsabilité, l?épanouissement individuel dans une société de bien-être. Ce qui ressort aujourd?hui de la façon de construire la santé publique est qu?elle gère au quotidien nos existences, nos pratiques sociales et une lutte s?amorce pour le maintien d?une liberté du citoyen. Ce dernier trouve-t-il son compte dans la prise en charge collective de la maladie et des conduites à risques ? C?est à cette question de pleine actualité que tente de répondre cet essai.

La santé dégradée exclut de la vie sociale ; c'est tout particulièrement le cas des populations roms vivant en bidonville, qui représentent la frange la plus miséreuse de la société. Cet essai retrace les parcours de soin de personnes totalement marginalisées, sans aucune ressource sauf celle de la mendicité. La prise en charge médicale se fait par des associations (en l'occurrence, Médecins du Monde) qui accompagnent les plus pauvres dans le système de soin, afin de les guérir. La médiation s'avère vitale, car sans elle des populations entières resteraient sans soins d'aucune sorte, puisque dépourvues de tout capital social ou de capabilités pour accéder à l'organisation de santé ; ce qui serait une atteinte aux droits de l'homme. La recherche montre surtout que, pour les Roms comme pour tous les précaires, la santé est profondément déterminée par leur manière de vivre et le contexte social et culturel qui les porte. L'apport à la sociologie de la pauvreté est qu'histoires de vie et parcours de soins sont intimement liés. Pour les politiques de santé, on montre l'existence d'une " filière des pauvres " dans le système de soins, orientée vers l'hôpital public. Plus que jamais, l'accès aux soins et le renoncement à se soigner sont deux marqueurs essentiels de la grande pauvreté contemporaine.

Alors que les crises économiques se succèdent dans la durée, il y a une histoire des crises sociales qu'on n'écrit jamais : celle de leur impact sur la santé des populations. L'austérité économique approfondit les inégalités de santé, la tendance du taux de suicide et le renoncement aux soins. Les logiques sociales de l'exclusion et de la pauvreté s'inscrivent dans les corps. Qu'en est-il des crises économiques, surtout lorsqu'elles durent ? En cette période de crise, l'on observe une augmentation significative des inégalités sociales de santé, une hausse des taux de suicide et une accentuation du renoncement aux soins. Ce dernier élément se traduit par une dégradation de l'état de santé des populations fragilisées et accentue l'injustice sociale. Plus que jamais, les politiques d'austérité ont un impact sur les choix de santé : c'est une dimension des crises qu'on tend à ignorer.

Cet essai s'articule autour de trois principaux chapitres. Le premier chapitre présente dans ses grandes lignes les fondements de l'économie médicale qui sert de philosophie sociale à la régulation du système de santé américain, des années 20 aux années 60. C'est un domaine qui été peu étudié par les économistes de la santé ; il a donc semblé intéressant de poser les termes des problématiques qui alimentent le débat politique de l'entre-deux guerres sur l'assurance maladie et le fonctionnement du système de soins. Par comparaison, ce détour intellectuel, sur cette période plutôt délaissée, doit permettre de mieux comprendre les nouveautés qu'impose Arrow à l'analyse du marché des soins. Le second chapitre se focalise exclusivement sur la présentation de l'article de 1963 paru dans l'American Economic Review. Il s'agit essentiellement de mettre en évidence les influences théoriques et intellectuelles que subit l'auteur dans sa façon d'aborder le monde médical et son fonctionnement, mais surtout l'ensemble des hypothèses qu'il est le premier à émettre sur les mécanismes spécifiques qui caractérisent le marché médical. Le troisième chapitre s'intéresse aux répercussions immédiates et plus lointaines de l'analyse d'Arrow, et plus particulièrement sur la façon dont on en débat encore aujourd'hui en économie de la santé. L'accent est mis sur toute l'actualité de ce texte fondateur.