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Manger cinq fruits et légumes par jour, surveiller son poids, ne pas fumer, faire de l'exercice physique, ne pas abuser de l'alcool, contrôler sa sexualité pour éviter le Sida et autres maladies sexuellement transmissibles, prendre garde aux addictions, lutter contre le cancer, le diabète, les accidents de la route : telles sont quelques-unes des injonctions qui envahissent au quotidien nos vies privées. La définition des conduites à risques est aujourd'hui configurée par les experts de la santé publique à partir d'une rhétorique du contrôle et du gouvernement des corps dans nos sociétés modernes. Le citoyen, le patient, voit son espace de vie même le plus intime largement codifié ou normé par ces diverses incantations de la politique de prévention au moment même ou la loi (texte du 4 mars 2002 sur la " démocratie sanitaire ") veut faire du citoyen et du malade un acteur autonome, responsable, capable de bien gérer son " capital santé " (homo medicus). Le tout dans le contexte culturel d'une modernité où s'ancre la recherche de la santé parfaite et de la culture du corps. L'enjeu de cet essai est d'élargir le débat qui se développe en santé publique à la lumière des sciences sociales. Plusieurs courants se dégagent : - d'un côté, la santé publique responsable de la mise sur pied des programmes de prévention de la maladie et de la promotion de la santé est systématiquement analysée par les sciences sociales et humaines durant les vingt dernières années en tant qu'entreprise normative dédiée à l'acculturation des masses aux valeurs promises par l'idéologie " sanitariste " (de l'hygiénisme à la médecine totalitaire). - d'un autre côté, on peut envisager d'élargir le programme de recherche en sciences sociales de la santé publique pour intégrer des questions qui postulent certaines contributions positives de la santé publique comme, par exemple, la promotion de valeurs nouvelles dans les sociétés à la recherche de repères, l'affranchissement face au destin sanitaire ou la promotion d'une nouvelle responsabilité, l'épanouissement individuel dans une société de bien-être. Ce qui ressort aujourd'hui de la façon de construire la santé publique est qu'elle gère au quotidien nos existences, nos pratiques sociales et une lutte s'amorce pour le maintien d'une liberté du citoyen. Ce dernier trouve-t-il son compte dans la prise en charge collective de la maladie et des conduites à risques ? C'est à cette question de pleine actualité que tente de répondre cet essai.

Aujourd'hui, une abondante littérature réhabilite le patient au sein du monde de la santé comme s'il avait été souvent mis de côté, ignoré ou marginalisé ces dernières années. D'ailleurs, le nom donné au malade change selon les perspectives, tantôt "patient" comme malade passif, soumis aux ordonnances médicales, ou malade actif interagissant dans le cadre du colloque singulier, tantôt usager lorsqu'il s'agit s'un consommateur dans un système de services publics, ou bien encore traité de "client" ayant des préférences et des exigences. Une question devient latente : qu'est-ce qu'être un patient ? L'architecture de l'ouvrage esquisse, au fur et à mesure des différentes figures du patient, des portraits du bon patient. De la figure emblématique de l'homo medicus chère aux économistes de la santé, aux malades en fin de vie en soins palliatifs, en passant par les malades mentaux, la figure du patient s'est en réalité nettement transformée sous les aspirations de multiples secteurs du monde biomédical, de la santé publique et de la société elle-même. Le monde médical subit tant les influences des grandes transformations sociales que l'hypothèse fondatrice de cet essai est que les mutations sociales impactent fortement le monde du soin, le regard et les représentations qu'on a du patient et la pratique clinique elle-même. C'est dans les plis singuliers du social et du médical que se construisent les nouvelles figures du patient.

Alors que les crises économiques se succèdent dans la durée, il y a une histoire des crises sociales qu'on n'écrit jamais : celle de leur impact sur la santé des populations. L'austérité économique approfondit les inégalités de santé, la tendance du taux de suicide et le renoncement aux soins. Les logiques sociales de l'exclusion et de la pauvreté s'inscrivent dans les corps. Qu'en est-il des crises économiques, surtout lorsqu'elles durent ? En cette période de crise, l'on observe une augmentation significative des inégalités sociales de santé, une hausse des taux de suicide et une accentuation du renoncement aux soins. Ce dernier élément se traduit par une dégradation de l'état de santé des populations fragilisées et accentue l'injustice sociale. Plus que jamais, les politiques d'austérité ont un impact sur les choix de santé : c'est une dimension des crises qu'on tend à ignorer.

Cet essai s'articule autour de trois principaux chapitres. Le premier chapitre présente dans ses grandes lignes les fondements de l'économie médicale qui sert de philosophie sociale à la régulation du système de santé américain, des années 20 aux années 60. C'est un domaine qui été peu étudié par les économistes de la santé ; il a donc semblé intéressant de poser les termes des problématiques qui alimentent le débat politique de l'entre-deux guerres sur l'assurance maladie et le fonctionnement du système de soins. Par comparaison, ce détour intellectuel, sur cette période plutôt délaissée, doit permettre de mieux comprendre les nouveautés qu'impose Arrow à l'analyse du marché des soins. Le second chapitre se focalise exclusivement sur la présentation de l'article de 1963 paru dans l'American Economic Review. Il s'agit essentiellement de mettre en évidence les influences théoriques et intellectuelles que subit l'auteur dans sa façon d'aborder le monde médical et son fonctionnement, mais surtout l'ensemble des hypothèses qu'il est le premier à émettre sur les mécanismes spécifiques qui caractérisent le marché médical. Le troisième chapitre s'intéresse aux répercussions immédiates et plus lointaines de l'analyse d'Arrow, et plus particulièrement sur la façon dont on en débat encore aujourd'hui en économie de la santé. L'accent est mis sur toute l'actualité de ce texte fondateur.