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Résumé : Aujourd'hui, une abondante littérature réhabilite le patient au sein du monde de la santé comme s'il avait été souvent mis de côté, ignoré ou marginalisé ces dernières années. D'ailleurs, le nom donné au malade change selon les perspectives, tantôt "patient" comme malade passif, soumis aux ordonnances médicales, ou malade actif interagissant dans le cadre du colloque singulier, tantôt usager lorsqu'il s'agit s'un consommateur dans un système de services publics, ou bien encore traité de "client" ayant des préférences et des exigences. Une question devient latente : qu'est-ce qu'être un patient ? L'architecture de l'ouvrage esquisse, au fur et à mesure des différentes figures du patient, des portraits du bon patient. De la figure emblématique de l'homo medicus chère aux économistes de la santé, aux malades en fin de vie en soins palliatifs, en passant par les malades mentaux, la figure du patient s'est en réalité nettement transformée sous les aspirations de multiples secteurs du monde biomédical, de la santé publique et de la société elle-même. Le monde médical subit tant les influences des grandes transformations sociales que l'hypothèse fondatrice de cet essai est que les mutations sociales impactent fortement le monde du soin, le regard et les représentations qu'on a du patient et la pratique clinique elle-même. C'est dans les plis singuliers du social et du médical que se construisent les nouvelles figures du patient.

La santé dégradée exclut de la vie sociale ; c'est tout particulièrement le cas des populations roms vivant en bidonville, qui représentent la frange la plus miséreuse de la société. Cet essai retrace les parcours de soin de personnes totalement marginalisées, sans aucune ressource sauf celle de la mendicité. La prise en charge médicale se fait par des associations (en l'occurrence, Médecins du Monde) qui accompagnent les plus pauvres dans le système de soin, afin de les guérir. La médiation s'avère vitale, car sans elle des populations entières resteraient sans soins d'aucune sorte, puisque dépourvues de tout capital social ou de capabilités pour accéder à l'organisation de santé ; ce qui serait une atteinte aux droits de l'homme. La recherche montre surtout que, pour les Roms comme pour tous les précaires, la santé est profondément déterminée par leur manière de vivre et le contexte social et culturel qui les porte. L'apport à la sociologie de la pauvreté est qu'histoires de vie et parcours de soins sont intimement liés. Pour les politiques de santé, on montre l'existence d'une " filière des pauvres " dans le système de soins, orientée vers l'hôpital public. Plus que jamais, l'accès aux soins et le renoncement à se soigner sont deux marqueurs essentiels de la grande pauvreté contemporaine.

Si la reproduction sociale par l'école a fait l'objet depuis longtemps d'importantes analyses, la reproduction sociale par la santé est très peu évoquée. Le sujet paraît même tabou tant le biomédical domine expliquant les inégalités de santé par le génétique. Récemment, en Santé publique, on ose poser la question de savoir si la construction de la santé et les inégalités réelles qui en découlent sont du ressort de la responsabilité individuelle de chacun ou déterminées par le destin social (les circonstances de la vie selon certains chercheurs) Cet essai s'inscrit dans une vision déterministe de la production de santé sans ignorer pour autant les marges de liberté des comportements à risques. Pour cela, il passe en revue les différentes étapes de la vie de chacun (enfance, adolescence, âge adulte). Le résultat est sidérant : la reproduction sociale de santé de génération en génération est une réalité de la démocratie sanitaire. On touche là à la pire des injustices puisque les causes sont sociales. Cela représente un double défi à la Santé publique comme instrument d'égalisation des chances en santé et à la démocratie sociale comme moyen de lutte contre les injustices.