L'apprentissage du raisonnement clinique. Concepts fondamentaux, Contexte et processus d'apprentissa

Résumé : L'évolution du système de santé est de plus en plus orientée vers les parcours de soins en privilégiant la coordination entre tous les professionnels de santé ville-hôpital. Cet ouvrage, en s'appuyant sur le raisonnement clinique partagé entre médecins et paramédicaux, met en valeur le décloisonnement indispensable pour construire et utiliser des outils pluridisciplinaires, tels que les plans de soins types, les chemins cliniques et les guides de séjour, dans le but de sécuriser et favoriser la qualité des soins aux patients. Les auteurs ont privilégié le lien entre les situations cliniques issues du terrain et une stratégie d'apprentissage progressive centrée sur l'éveil de la motivation, le développement de l'habileté du raisonnement clinique individuel et partagé, et les niveaux de performance. C'est donc un véritable guide d'apprentissage à partir des productions de terrain pour tous les étudiants médicaux et paramédicaux, tous les professionnels de santé qui suivent des DU, Masters et Doctorats.

Cet ouvrage fait suite au volume de situations cliniques en cancérologie paru en 2010. Il est construit suivant le même concept novateur préconisé dans le cadre de la réingénierie des diplômes, en phase avec les invariants d'une démarche qualité et les recommandations de l'HAS. Les établissements de santé sont désormais de plus en plus nombreux à déployer les chemins cliniques dans ce sens. Il s'agit pour des groupes homogènes de patients définis, au coeur d'une même situation de soins ou de dépendance, de formaliser une démarche clinique interdisciplinaire sous la forme d'un plan de soins type suivi d'un chemin clinique jalonnant précisément le parcours de prise en charge du patient, et de faire valoir la qualité du service rendu. Une première partie expose les méthodes, stratégies d'implantation et de management de ce dispositif piloté par les cadres de santé, dans une structure de soins. C'est aussi l'occasion pour les auteurs d'inclure les plans de soins types aux stratégies d'apprentissage et d'initier les étudiants infirmiers à cet outil, sur le terrain de stage. Dans une seconde partie, l'ouvrage décrit quelque 19 situations emblématiques en maternité, UMCA, urgences, réanimation, chirurgie, médecine, SSR, gériatrie, hématologie, plateau technique. Les auteurs y assortissent chaque plan de soins type d'un "chemin clinique" qui établit le parcours chronologique de la prise en charge du patient, dûment annoté. Ces chemins cliniques sont présentés sous des formes diverses: diagramme de Gantt, de Pert, checklist, grille de surveillance, etc.

Les plans de soins types, les chemins cliniques et les guides de séjour sont des référentiels de connaissances pour les soignants mais également pour les patients et leur famille. Il s'agit, pour des groupes homogènes de patients définis, au coeur d'une même situation de soins ou de dépendance, de formaliser une démarche clinique interdisciplinaire jalonnant précisément le parcours de prise en charge du patient. La fiabilité et la pertinence de ces outils dépendent des indicateurs qualité que les équipes se fixent pour évoluer dans le processus de construction, de gestion dans l'activité quotidienne, d'évaluation et de recherche. Après une première partie développant le processus d'évaluation mis en oeuvre par les cadres de santé avec la collaboration des différents intervenants, étape essentielle pour mesurer le rapport qualité/efficience des soins, et les premiers résultats mettant en évidence la plus-value de cette méthode en termes de traçabilité des actes et de transparence de la gestion personnalisée des risques, l'ensemble du dispositif est exposé à travers la présentation de 20 situations cliniques construites par des équipes multidisciplinaires. Pour chaque prise en charge évoquée, la symptomatologie, les complications éventuelles et les réactions humaines physiques et psychologiques, sont fixées au sein d'une photographie clinique assortie d'un plan de soins type détaillant pour chacun de ces symptômes les actions à mettre en oeuvre et leur évaluation, et d'un chemin clinique établissant le parcours chronologique de la prise en charge du patient. Ces travaux constituent une aide importante pour les équipes souhaitant développer de tels outils mais sont également des référentiels de savoir indispensables pour chaque étudiant en formation dans le domaine de la santé. La structure du tableau d'analyse du plan de soins type favorise à la fois le transfert de connaissances chez l'étudiant et le partage d'expériences.

Le raisonnement clinique de l'infirmière dans une approche interdisciplinaire est aujourd'hui formalisé à la fois dans un référentiel de compétences et dans un référentiel de formation. Infirmiers praticiens, formateurs, personnel d'encadrement, étudiants, sont tous concernés par le processus d'apprentissage du raisonnement clinique dans une alternance intégrative. Dans une première partie le concept du raisonnement clinique fait découvrir les ressources indispensables et leur interaction pour développer un haut raisonnement clinique. Dans les chapitres suivants, le contexte et le processus d'apprentissage à l'IFSI et en stage, la posture des formateurs et du personnel d'encadrement sont analysés avec le modèle socioconstructiviste et interactif.