Examen clinique. 3e édition

Consultation, antécédents médicaux, rapport écritLa possibilité d'obtenir d'un patient une histoire médicale exacte est un composant essentiel, au coeur de l'art médical. L'interrogatoire influence la précision du diagnostic et du traitement. Des études ont montré que dans plus de 80 % des cas, le diagnostic en consultation est basé sur l'histoire médicale du patient. On estime ainsi qu'un médecin peut effectuer 200 000 consultations tout au long de sa vie professionnelle. D'où la nécessité d'apprendre et de développer une technique d'interrogatoire.Le succès d'une consultation médicale ne dépend pas seulement des connaissances du médecin, mais aussi de la relation qu'il entretient avec son patient. Pour cette raison, l'accent doit être mis, au cours des études médicales, sur la technique de recueil de l'histoire du patient, afin d'améliorer l'ambiance de la relation médecin-patient et de rendre la consultation plus efficace. La façon de communiquer est au moins aussi importante que ce qui est dit. Le patient doit se sentir suffisamment à l'aise pour expliquer ses problèmes et exprimer ses soucis en sachant que le médecin l'a bien compris. Le médecin doit également donner à son patient une idée claire de la nature de sa maladie et du traitement envisagé. Une bonne communication est mieux supportée par le malade: les antécédents seront plus précis et efficaces.Dans toute consultation, le médecin a un certain nombre de tâches à accomplir. Idéalement, elles doivent être réalisées d'une manière structurée afin de maximiser l'efficacité de la procédure. Il existe plusieurs modèles de consultation, mais le plus utilisé est l'approche dite de Calgary-Cambridge. Elle comporte cinq étapes et permet de construire une bonne relation médecin-patient.Ce premier chapitre concerne les deux premières étapes: engager la rencontre et recueillir l'information. H souligne la manière d'obtenir une histoire médicale, dans un cadre centré sur le patient et sur une réelle communication. En outre, cette étape décrit la façon d'enregistrer l'information obtenue dans le dossier clinique.La consultationLa consultation médicale est la meilleure occasion pour le médecin d'explorer les problèmes et les soucis du patient et de commencer à identifier les raisons de son mauvais état de santé. Traditionnellement, les antécédents médicaux sont basés sur un modèle conventionnel, selon lequel la maladie est liée à des déviations de la fonction biologique normale. Ce qui ne prend guère en considération la dimension sociale, psychologique et comportementale de la maladie. Si, par exemple, un patient se plaint de maux de tête, les questions du médecin seront surtout orientées vers l'identification des anomalies pathologiques, causes possibles des symptômes. «Où avez-vous mal? Comment débutent les maux de tête? Comment sont-ils soulagés?»Si les anomalies physiopathologiques sont communes à chacun pour la même maladie, chacun peut en avoir une expérience différente. L'expérience de chaque individu est unique parce que sa perspective sociale, psychologique et comportementale est différente. Chaque patient réagit d'une manière individuelle à l'expérience de la maladie. C'est pourquoi, les approches les plus récentes de la consultation médicale ne doivent pas prendre uniquement en considération l'anomalie biologique, mais également l'aspect psychologique.Les questions touchant l'aspect psychosocial peuvent être «Qu'est-ce qui vous tracasse le plus à propos de vos maux de tête?», «Qu'est-ce que vos maux de tête vous empêchent de faire?», «Qu'est-ce qui pourrait, pensez-vous, améliorer vos maux de tête?».